煤工尘肺患者的冬季怎么护理？

煤工尘肺患者的冬季怎么护理？

答案或建议：

煤工尘肺（CWP）院内获得性肺部感染常见者有慢性支气管炎急性发作、支气管扩张继发感染、急性或慢性肺炎、肺大泡感染、霉菌和厌氧菌感染等几种常见形式。CWP患者大都进入老年，具有老年肺炎的特点：临床表现为发病隐匿，常无咳嗽、发热、胸痛等症状，老年人基础体温低，对感染发热反应能力差，具统计存活者28%有发热，非存活者13%有发热[1]。此外，CWP患者除广泛的肺组织纤维化外，大都合并有尘源性或慢性支气管炎，部分病人合并不同程度的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肺结核等，平时就有不同程度的呼吸困难，咯痰等呼吸系统症状，肺部可以听到干湿性罗音，当CWP合并院内肺感染时，与既往肺部无基础疾病者相比，具有自身的特点，我院自1988年以来共收治CWP患者2 076例，平均年龄66.7岁，平均住时间45个月，现将其医院内肺部感染的诊断与治疗情况总结汇报如下：

1 诊断

1.1 临床症状体征 我们统计了我院179例次CWP院内肺感染的临床资料，其特点如下：呼吸困难的程度较平时加重（100％）；咳嗽、出现咯痰或咯痰量增加或痰液性质改变（79％）；肺部出现罗音（34％）或较原有肺部罗音增加（66％）；一般不发热，179例次CWP院内肺部感染发热33例次，占18.44％，体温正常149例次，占81.56％；合并肺心病、慢性呼吸衰竭的患者心肺功能恶化，占100%。

1.2 外周血白细胞 179例次CWP院内肺部感染时外周血白细胞总数不高，中性粒细胞增高108例，占60.34％；白细胞总数和中性粒细胞均升高22例，占12.29％；白细胞总数和分类均正常49例，占27.37％。

1.3 病原学检查

1.3.1 非创伤性检查方法 ①合格痰标本的筛选：将痰标本直接涂片进行革兰氏染色，若每个低倍视野下，上皮鳞状细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞<25个，白细胞>25个，可视为合格痰标本[2]。②将合格的痰标本进行培养，连续2次分离出相同的病原菌[3]。③血培养阳性或肺部感染并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体[4]。

1.3.2 创伤性检查方法：绝大部分院内肺部感染病人不会接受有创性检查，一般仅适用于已经建立了人工气道的患者，常用的方法有以下几种：①经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目前临床常用的微生物标本采集法，人工气道吸痰细菌浓度≥105cfu/ml可认为是感染病源菌，而浓度≤104cfu/ml，则认为是污染菌。②防污染毛刷（PSB）经人工气道采样较一般吸痰的细菌培养结果可靠，操作简单易行，具有较高的采样敏感性（70~100％）和防污染特异性（60~100％）。③支气管肺灌洗（BAL）：BAL时，防污染导管经气管插管进入下呼吸道，远端肺泡面积是相应气管面积的100倍，BAL采集标本的范围显著多于PSB，支气管灌洗液定量培养诊断医院内肺炎敏感性为72-100％，特异性为69-100％[4]。

1．4 X线检查 X线检查对CWP肺部感染能提供有价值的资料，照片质量必须优良，并就过去的一系列胸片进行认真的对照观察。CWP肺部感染，同合并 的结核改变，尘肺融合性改变从影像学形状与性质是较难鉴别的，只能在动态观察上见到炎症消散较快或反复出现的特征。同时，反复的肺部感染会加速尘肺病变趋于融合。临床上CWP合并院内肺感染时有一下几种常见的X线胸片表现类型。

①两肺在尘肺纤维化的背景上广泛地或中下肺叶出现多发性、大小不等的斑片状、片状阴影，浓淡不均，分布不匀，常见为支气管肺炎、慢性支气管炎。②如果在某一区域内肺野出现片状、大片状阴影，需注意观察其密度范围和周围肺野，特别是与原有结核病灶的关系，以推断肺炎还是新的结核浸润，如阴影出现迅速，变化快，原有结核病灶没有空洞或活动性增强时，多为感染。③尘肺结节区域性地出现边缘模糊，形状似有变大，有时结节间肺野密度轻度增高，呈现云雾状背景，以合并肺炎的可能性大。④肺中、下野原疑为支气管扩张的多发性圆形与类圆形小型透光区内，散在性地出现数量不等的液平面，气囊周壁变厚，境界模糊，或出现片状阴影，提示继发肺部感染。⑤肺大泡内出现液平，泡壁增厚，边缘模糊，多代表肺大泡感染；若其附近或两肺下野出现新的小片状、片状阴影，则继发肺感染可能性大。⑥尘肺结核融合团块突然边缘较前模糊、扩大，灶周气肿带趋于模糊或消失，团块内密度益趋不均或突然出现明显改变等易为肺部感染地指征。⑦肺下野尤其是右侧出现片状，或大片状阴影，密度不均，早期即出现溶解，迅速发展成不整形、虫噬状、圆形或类圆形空洞，若能发现液平，多是肺脓疡形成，如侧位胸片证实空洞位于下叶背段，则诊断可以肯定。⑧两肺出现广泛弥散的斑片状、小片状、片状阴影，甚至出现空洞，显示液平，而长期抗炎、抗痨失败者应警惕霉菌感染。⑨慢性炎症感染：胸片阴影复杂，阴影持久不变，抗炎、抗痨均无效，胸部断层、CT除外肿瘤和尘肺融合，结核诊断依据不足[5]。

2 治疗原则

2.1 重视全身综合性治疗

2.1.1 加强氧疗 CWP合并COPD患者平时就可能存在低氧血症，当合并肺感染时，缺氧加重，甚至出现呼衰（I型或II型）。COPD患者必须进行控制性氧疗，避免出现氧源性高碳酸血症。吸氧流量从1~2升/min开始，吸入氧浓度（FiO2）控制在35％以内，使PaO2达到60~65mmHg，SaO2达到90％为合理氧疗目标[6] 。

2.1.2 解痉祛痰 由于滞留在肺部的痰液是细菌良好的培养基,解痉、祛痰药物的应用,有利于解除支气管痉挛,稀释痰液,促进痰液排出。对于痰液粘稠,咳痰困难,祛痰剂效果不好时,可给予压缩雾化装置湿化痰液、翻身、叩背、体位引流，同时慎用止咳剂。

2.1.3 保护心功能 对合并有慢性肺源性心脏病的CWP患者，院内肺部感染是心功能恶化的诱因，在积极抗感染的同时注意保护心功能，如控制液体入量、每天测体重、记录出入量；防止和及时纠正水电解质平衡等等。

2.2抗生素使用原则 理想的治疗应该根据细菌学培养的结果选择抗生素，但在实际临床工作中大部分CWP医院内肺感染患者首先是依靠经验性用药，原则如下：

2.2.1 早期 临床医师应注意捕捉和早期发现CWP院内肺部感染的症状、体征。应熟知病人平时的呼吸频率、咳痰的量和性质、肺部体征等基础情况详细的了解和记录。当临床上发现呼吸困难加重、呼吸频率较平时加快（除外心源性因素）；咳嗽，出现咳痰，痰量增加、痰液性质发生改变；肺部出现罗音或罗音较基础体征增加；肺心病和呼衰患者在常规治疗情况下心肺功能恶化；以外周血中性粒细胞增加为主的血项改变等，这时应及时查胸片，留痰进行培养，同时使用抗生素。

2.2.2 联合 符合广谱、杀菌、高效、低毒的药物有β内酰胺类，如哌拉西林、第二、第三代头孢；喹喏酮类等。如肾功能无减退者可联合使用氨基糖苷类，因此药与β内酰胺类联合有协同作用及可靠的抗生素后作用（PAE）[6]。由于CWP患者肺部基础病变存在，混合感染的机会大，联合使用抗生素可以最大限度地覆盖可能存在的致病菌，减少单一使用某种抗生素无效之后的梯次升级。

2.2.3 足量 CWP患者由于肺组织广泛纤维化，肺血管增厚、管腔狭窄、甚至闭塞，使肺组织供血不良[5]，抗生素在炎症部位浓度低。因此应提倡足量使用抗生素。这包括两层含义，其一，每个抗生素都有使用剂量范围，CWP院内肺感染时根据感染程度选择中间量至高量。其二，保持足够的抗生素血浓度与用药有关，由于β内酰胺类抗生素半衰期短，属于时间依赖性，因此应将每日总量分次给予疗效可靠，实验证明，将同等剂量的药物分别加入小壶内10分钟滴入；加入500ml液体中静脉输入；加入250ml液体静点滴入，第三种方法，血浓度峰值持续时间最长。而氨基糖苷类抗生素属于浓度依赖性，半衰期长，且有较强的PAE，每日一次用药的方法可得到每日多次给要方法相同的效果，可以将每日量一次给予。

2.2.4适当疗程：早期、联合、足量的抗生素使用原则，共同支持适当疗程（一般7-10d，绿脓感染14d，但如联合使用氨基糖苷类，老年人应控制在10d之内）。优点：减轻病人的治疗痛苦避免长期使用抗生素引起的毒副作用；真菌感染是CWP患者肺部感染中存在的严重问题，一旦真菌感染由于抗真菌药物品种少、价格高、毒副作用强，出现真菌感染治疗十分棘手，因此更重要的是预防真菌感染，其中合理使用抗菌素，避免长期使用广谱抗生素是预防CWP患者真菌感染的重要措施；降低了医疗成本。此外对于长期卧床者，两肺底常可听到细湿罗音，不必为此长期使用抗生素[4]。也不必为获得X胸片炎症阴影的完全吸收而长期应用抗生素。

2.2.5 及时调整用药 痰培养结果返回后，根据培养和药敏实验结果及时调整抗生素。
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