急性心肌梗塞的鉴别诊断有哪些？

答案或建议：

诊断急性心肌梗塞时，应与下述同急性心肌梗塞相似的疾病相鉴别。

　　(1)不稳定性心绞痛：其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作时间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。临床上多无心力衰竭及休克，无心肌坏死表现如发热、白细胞计数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。

　　(2)主动脉夹层动脉瘤：起病症状有类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈，疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。根据夹层动脉瘤累及的部位不同，可同时有脏器受累的症状和体征。X线和超声心动图可见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗塞心电图的特征性改变及血清酶学变化。

　　(3)肺动脉栓塞：突然胸痛、气急、发绀、咯血、休克等表现，常有急性肺源性心脏病改变。如右室增大，P2亢进、分裂和右心衰体征，心电图可有电轴右偏、肺性P波、右室扩大及典型的QⅢ、TⅢ、SⅠ，且心电图变化多于3～4天内恢复正常。LDH总值可增高，但LD H同功酶和CPK不升高。放射性核素及肺血流灌注扫描有助于诊断。

　　(4)急性心包炎：特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及ST段抬高，与急性心肌梗塞有时难以区别。但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重，不伴有休克，心电图除avR导联外，多数导联ST段抬高凹面向上，无异常Q波，无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变。

　　(5)急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病并穿孔常有上腹痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗塞性疼痛相混淆，但常有典型急腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别。

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